当地的22名消防/护理

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北5街415号. 费城., PA 19123.

蓝十字/医疗

该计划通过独立蓝十字提供的两个不同的医疗计划提供医疗保险. 你可以任选其一 东拱健康计划,健康维护组织(“HMO”),或 个人选择,首选供应商组织(“PPO”). 以下是对PPO计划和HMO计划之间区别的简要描述, 帮助您确定哪一个计划最符合您家庭的需要.

 

医疗计划福利摘要 

以下是PPO和HMO医疗计划提供的福利摘要. 有关任何福利限额或豁免的详情,请联络独立蓝十字或计划办公室.

 

针灸的好处,  

针灸的好处已经被加入到bte365官网的计划中,并且在个人选择和梯形HMO中都有涵盖 

网络内访问的共同支付是25美元.

梯形HMO不包括网络外访问.

网络外PPO访问个人选择-您负责的第一个250美元和20%的每次访问后,扣除满足.

  • 这是bte365官网总体战略的一部分,旨在实施有助于遏制阿片类药物流行的举措,并提供更有创意的治疗解决方案
  • 上限为18次/年
  • 限于6种必要的医疗诊断:
  • 头痛(偏头痛、紧张)
  • 术后及化疗引起的恶心、呕吐
  • 恶心怀孕的
  • 腰痛
  • 膝盖/髋部骨关节炎疼痛
  • 慢性颈部疼痛

 

身份证 

一旦你完成了计划办公室提供的PPO或HMO登记表格, 您将直接从独立蓝十字会收到身份证. 此身份证仅用于医疗福利. 请务必随身携带身份证,因为你接受医疗时需要它. 你的蓝十字身份证还包括电话号码和其他有关保险的重要信息.

预先核准某些医疗服务 

无论你选择PPO还是HMO, 你的计划包括一个预先授权计划,旨在确保你得到你需要的治疗, 在最合适的情况下, 同时避免不必要的治疗.

一般来说,网络内提供商会为您处理预授权过程. 如果您使用网络外提供商(仅限PPO), 由于HMO不包括网络外治疗)您有责任确认您的供应商已预先授权所需服务. 如果您在使用网络外提供商时没有预先授权服务,您可能要承担经济罚款. 这里有1美元,未预先批准住院病人服务或治疗的罚款, 未预先批准门诊服务或治疗的受益减少20%.

需要预授权的程序包括但不限于:

  • 非急诊住院(孕妇除外)
  • 某些门诊外科手术,例如:
    • 白内障手术
    • 痔切除术
    • 膝盖关节镜手术
    • 扁桃腺切除术和/或腺样体切除术
  • 移植
  • MRI /查看
  • CAT扫描
  • PET扫描
  • 核心脏研究
  • 门诊治疗
  • 非紧急救护车
  • 输液疗法在家庭设置

这个列表包括一些但不是所有需要预先授权的治疗. 详细信息请联系独立蓝十字1-800-ASK-BLUE. 如果您决定接受治疗后,审查和书面通知,医疗服务或治疗是不授权的, 福利将不会提供,您将在财务上负责非授权的福利费用. 

开放登记 

每年,本计划都会提前通知你“开放登记”时期. 目前, 开放注册持续到11月份, 你所做的任何改变都将在次年1月生效. 在此期间,您可以从一个医疗计划更改为另一个. 例如,您可以从HMO计划移动到PPO计划. 在做任何改变之前, 受托人敦促你仔细考虑每个计划不同的共同支付水平, 福利和计划限额. 如果您对您的保险范围有疑问或需要额外的信息, 请致电计划办公室或215- 440-4422. 

医疗费用 覆盖

常见的治疗例子, PPO和HMO医疗计划不涵盖的服务和用品包括以下费用:

  • 独立蓝十字会认为在医学上不必要也不适当
  • 没有收费,由有适当执照和资格提供必要医疗的提供者执行, 服务, 或供应
  • 实验性的或研究性的
  • 在您的保险计划生效日期之前发生的
  • 在保险终止后发生
  • 在服兵役期间所遭受的损失和费用, 或作为敌人行动或战争行为的结果, 无论是已申报的还是未申报的
  • 你没有付款的义务
  • 任何疾病或受伤都有资格或由联邦政府支付, 状态, 或者地方政府计划, 工伤法律, 《bte365官网》或《bte365官网》(无论你是否要求获得相关福利)
  • 任何职业病或工伤
  • 在独立的处方药计划或计划中涵盖的药品
  • 由您的直系家庭成员(“直系家庭”指该成员的配偶)提供, 父, 孩子, 兄弟姐妹, 或姻亲, 包括母亲, 父亲, 妹妹, 哥哥, 女儿或女婿)
  • For surgical procedures for cosmetic purposes that are done to improve appearance and from which no improvement in physiologic function can be expected; however, 为纠正事故造成的状况而支付的赔偿金, 或纠正由疾病引起的功能障碍, 受伤, 这种排除不适用于本描述中规定的乳房切除术相关费用
  • 对电话咨询, 因为没能按时拜访, 或填写索赔表格
  • 的监护
  • 用于辅助受精技术,包括, 但不限于, 人工授精, 体外受精(IVF), 配子输卵管内移植(GIFT), 受精卵输卵管内移植(ZIFT)
  • 个人卫生及方便用品,包括, 但不限于, 空调, 增湿器, 身体健康或运动器材, 电视, 客人托盘, 假发, 升降机, 楼梯滑过, 电梯, 水疗或健身俱乐部的会员资格, 惠而浦, 桑拿, 热水浴缸或类似设备, 是否由供应商推荐
  • 针灸-除非你符合上面列出的6项标准 医疗上必要的诊断,每年限18次就诊.
  • 在养老院接受照顾, 养老院, 疗养院, 或在专业护理机构的监护
  • 为住院病人提供私人值勤护理服务

医疗保险的详细描述, 包括任何福利除外和限制,可直接提供给您的独立蓝十字. 除了与福利和计划管理资格有关的问题, 如果独立蓝十字会的资料与本手册在说明该计划提供的医疗福利方面有冲突, 来自独立蓝十字会的材料将起支配作用.

申请医疗索赔 

当您使用网络内提供商时, 您不需要提交索赔表单,因为网络内的提供商直接向independent Blue Cross提交所需的表单. 因为HMO提供 只有 在网络覆盖范围内,你不需要担心填写任何医疗福利索赔表格. 因为PPO提供网络内和网络外的保险, 向独立蓝十字会提出索赔可能会 你的 如果您使用的是网络外的提供商,责任.

对拒绝索赔提出上诉 

如果您的索赔被拒绝,而您希望对该决定提出上诉,则必须遵循本计划的特定程序. 一般, 你必须在180天内对拒绝赔偿提出上诉,但对于紧急索赔和预先授权的医疗索赔除外. 关于上诉程序的其他资料载于题为“你在计划下的权利”一节。

常见问题——医疗

本地22健康计划是否提供一种以上的医疗计划?

是的,Local 22的健康计划提供了PPO个人选择和HMO东部Keystone健康计划.

bte365官网可以去看任何想看的医生吗?

答案取决于你参加的计划.

东Keystone健康计划是一个健康管理组织 这就要求你选择一个初级保健医生. 你和你的初级保健医生将协调你的保健治疗. 在你看专科医生之前,你需要得到初级保健医生的转诊. 除非是紧急服务,否则您将不包括任何网络外服务.

个人选择是一个PPO. PPO为你提供了看任何医生的灵活性. 你将不需要转诊专家. 你可能会看到网络供应商,但自掏腰包的成本可能要高得多

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